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泉州实施医保信用管理暂行规定 失信将暂停医保便捷服务

泉州市基本医保参保人和定点医药机构医保服务人员信用管理暂行规定6月1日起施行

违规失信将被暂停医保便捷服务

记者从泉州市医保局获悉,为推进泉州医疗保障领域信用体系建设,保障医保基金安全,促进参保人和定点医药机构医保服务人员规范使用医保基金行为,营造医疗保障领域诚实守信的社会氛围,市医保局日前出台《泉州市基本医保参保人信用管理暂行规定》和《泉州市定点医药机构医保服务人员信用管理暂行规定》(以下简称《暂行规定》),对基本医保参保人和定点医药机构医保服务人员划分信用等级和对应的信用奖惩措施,并将在6月1日起施行。

这些信息事关参保人信用状况

《暂行规定》中规定,信用主体指基本医保参保人(指参加泉州市职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的人员)和定点医药机构医保服务人员(指在泉州市医保定点医药机构提供医保服务的医保医师、医保药师)。

会被归集的信用信息包括:信用主体的姓名、居民身份证号码、社会保障卡等基本信息;信用主体在医疗保障领域违规失信行为信息,包括违规行为信息、行政处罚信息、行政强制信息、刑事处罚信息、违反医保协议处理信息等;信用主体的信用分值、信用类别、异议申诉信息、信用修复信息及其他需要纳入的信息。

定期评价参保人信用并评分

信用评价实行定期评价与动态跟踪。定期评价周期为一个自然年度,每个评价周期初始信用分值为100分,信用评价周期内动态跟踪、及时调整信用分值,在本评价周期结束后,根据信用分值确定信用类别。上一评价周期结束后,信用分值不累计至下一评价周期。

基本医保参保人的信用评价指标包括欺诈骗保、造成基金损失、管理规定等三类共22项,医保医师的信用评价指标包括服务管理、基金监管等两类共15项,医保药师的信用评价指标包括服务管理、基金监管等两类共6项。根据信用主体违规行为的性质、情节和违规金额等,每项信用评价指标分别对应扣减不等的信用分值。

例如,针对基本医保参保人,在“转借医保卡骗保”指标中,骗取医保基金超过5000元(含),扣100分。

信用状况划分为四个等级

根据信用主体的信用评价分值,将信用主体的信用状况划分为四个类别:信用优秀(A级),指评分为100分的;信用一般(B级),指评分在80分及以上且不足100分的;信用关注(C级),指评分在60分及以上且不足80分的;信用异常(D级),指评分低于60分的。

其中,对于信用优秀(A级)的参保人,可正常享受医保经办服务告知承诺制、“绿色通道”等便捷服务。对信用一般(B级)的参保人,医保分中心引导其主动学习医保基金监管法规政策,暂停其享受医保经办服务告知承诺制便捷服务3个月。对信用关注(C级)的参保人,医保分中心引导其主动学习医保基金监管法规政策,将其纳入重点关注名单,对其就医购药行为加强监控,暂停其享受医保经办服务告知承诺制便捷服务6个月。对信用异常(D级)的参保人,医保分中心引导其主动学习医保基金监管法规政策,将其纳入重点关注名单,对其就医购药行为实施重点监控,暂停其享受医保经办服务告知承诺制便捷服务12个月。

对评价结果有异议可提出申诉

此外,《暂行规定》中指出,医保部门将B级及以下的信用评价结果及时以适当方式告知信用主体。信用主体对信用分值扣分和信用评价结果有异议的,收到告知之日起5个工作日内向所属医保分中心提出异议申诉。

市医保局在收到异议申请后将进行初审、复核、认定并反馈认定结果。有轻微违规失信行为的信用主体通过纠正违规失信行为、退回违规使用的医保基金、作出承诺和参加医保法规政策考试合格后,可以申请信用修复,每次可申请修复信用分值8分。(泉州晚报记者 许奕梅 通讯员 王月清)

疫情期泉州推10大措施保群众安全就医

今日,泉州市卫健委推出10大措施有力维护合理医疗秩序,满足群众疫情时期的基本就医需求。

据了解,在落实落细防控工作的基础上,泉州市卫健委全面落实差异化分区分级提供医疗服务 坚持“四早”,从四方面加强发热门诊、院感安全控制管理;坚持精准管理,从六方面优化就诊医疗服务,指导各级各类医疗机构恢复和保障正常的医疗服务。

坚持“四早”,强化发热门诊、院感管理

1.强化发热门诊管理。各地要动态设置发热门诊,标识明显,设立发热病人检查专用通道,保证24小时提供医疗服务。严格落实发热病人分片包干、专人专车转运。严格执行首诊负责制,不得推诿、拒诊、漏诊或让发热患者自行离开或随意就诊。对所有发热病人应开展血常规检查;有呼吸道症状,应开展胸部影像学检查;对14天内有流行病学史和接触史的发热病人,要采集咽拭子,进行新型冠状病毒核酸检测。凡医学观察期人员出现任何症状,要及时安全转运至县级定点医院诊治,做到“应隔尽隔、应检尽检、应收尽收、应治尽治”。

2.强化院感控制管理。医疗机构要加强医务人员医院感染与控制培训、效果评估,严格落实医务人员个人防护,重点加强预检分诊、发热门诊、隔离病区和重症监护室等区域防护配置。科学间隔每名患者就诊时间,严格执行“一人一诊一室”“一人一检一消毒”,减少交叉感染。强化诊疗场所的通风,加强对有限封闭空间的定期消毒。强化涉疫医疗废物收集、消毒和集中处置,做好医院污水的消毒处理。

3.强化复诊科室管理。医疗机构要贯彻执行市防控疫情应急指挥部《关于调整泉防控指〔2020〕11号文部分内容的通告》(泉防控指〔2020〕18号),落实主体责任,制定口腔科、耳鼻咽喉科、眼科、医学美容科、健康体检、胃镜室、气管镜室等门诊复诊应对处置措施,做足做细院感防护,合理安排接诊号源,有序恢复基本医疗服务。

4.强化住院病人管理。医疗机构要坚持24小时门禁管理,确需陪护的原则上安排1名固定防护人员,谢绝探视,严禁病区开展门诊服务。要严格落实医院工作人员(医生、护士、医技、护理员、后勤保障等)、住院患者、陪护人员健康管理和流行病学调查登记。要做好具有流行病学史但无发热、呼吸道症状住院病人的应急处置预案,强化对住院发热、肺炎、手术病人的筛查,加强普通病区隔离病房的设置和管理。

精准管理,满足群众正常就医需求

5.推行预约就诊。医疗机构要合理安排每日开放诊室和出诊医师。二级以上医疗机构开通网络预约通道,倡导网络、电话等非现场预约,减少现场取号预约。要提醒就诊时间(精准到分钟),引导预约时间内就诊,避免提前候诊。对预约满号的门诊、医技科室等,可适当加号加时、增开诊室(含医技检查室),采用午间门诊、夜间门诊和周末门诊等,推行错时就诊,降低交叉感染风险。

6.推行诊间智能服务。医疗机构要合理安排门诊患者医技检查时间,推行诊间一键分时段预约,衔接“缴费——预约——候检——登记——检查——报告”等环节,缩短排队等候时间。要开通网上、微信等多种非现场查询检查检验报告,有条件的医疗机构可推行“院内导航”信息系统,避免患者院内盲目往返。

7.推行“一人一码”就诊流调。医疗机构利用预约门诊同步采集就诊人员流行病学史信息,实行“一人一码”管理,凭二维码或人脸识别后,经体温测量直接就医,拒绝未登记流行病学史人员进入诊室。现场预约患者,要在预检分诊处设置流调“二维码”,及时采集流行病学史信息,避免入口处人员聚集。

8.推行门诊“一米线”行动。医疗机构要落实行政坐班,靠前指挥。要动态设置候诊区域,配足引导人员,重点加强预检分诊流调登记处、诊室、医技科室管控,保持就诊人员间隔一米。

9.推行“互联网+健康服务”。医疗机构要充分利用“互联网+医疗”的优势作用,抓紧申请互联网、互联网医院资质。完善“互联网+健康服务”功能,积极提供线上健康评估、健康指导、健康宣教、就诊指导、慢病复诊、心理疏导等服务。落实分级诊疗制度,发挥医联体作用,市县两级公立医院要增派业务骨干到基层接诊慢性病常见病,有效分流就近就医。

10.推行就医宣传引导。各地各级医疗机构要通过广播电视、报刊、微信、客户端、网页等形式,加强宣传,及时向社会公布诊疗信息,加强与患者的解释沟通,及时处理群众投诉,争取获得患者的配合支持。(记者 张沼婢 通讯员 彭沛演)

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